來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險服務指南（2022年度）

一、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險

城鄉(xiāng)居民大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。大病保險可提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔，有效解決因病致貧、因病返貧的問題。

二、承辦來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構

2021-2023年來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險由泰康養(yǎng)老保險股份有限公司廣西分公司承保。

三、來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象及籌資標準

已繳納了2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的參保人（新生兒在出生后3個月內參保），即為2022年度的大病保險參保人，參保人無需另行繳納保險費。

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出部分資金作為大病保險基金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔，即只要按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就能享受大病保險待遇。2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準是每人320元。

四、2022年度來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險保障時間

2022年1月1日零時起至2022年12月31日二十四時止（備注：城鄉(xiāng)居民因停保、欠費等原因不能享受基本醫(yī)保待遇期間，也不能享受大病保險待遇）。

五、來賓市大病保險保障范圍

大病保險支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險支付范圍。參保人員一個參保年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用及門診特殊慢性病醫(yī)療費用，除自費藥品和自費項目的費用外，其余的醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負擔(（包括乙、丙類醫(yī)藥費先由個人自付部分和目錄內超限價部分）的醫(yī)療費用超過大病保險起付線以上部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險給予保障。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病或住院起付線、床位費超報銷限額部分，以及超過門診特殊慢性病年度基金支付限額部分，不納入大病保險保障范圍。急診留觀醫(yī)療費用、超過住院年度基金支付限額部份，納入大病保險保障范圍。目錄內超限價部分特指公立醫(yī)院改革造成的不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)保支付標準的差異，不包括藥品和醫(yī)用高值耗機超過醫(yī)保支付限階部分及自主定價和特需診療醫(yī)療費用。

屬于我區(qū)城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣對象和鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口等困難群眾實施起付線降低50％、報銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜保障政策。

六、不納入大病保險支付范圍

（一）《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品支付范圍》以外的藥品費用。

（二）《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》以外的醫(yī)療服務項目費用。

（三）國家和自治區(qū)醫(yī)療保障部門規(guī)定的其它不予支付的費用。

七、來賓市大病保險理賠流程

（一）“一站式”大病保險系統(tǒng)案件處理流程

參保人員出院時在市內定點醫(yī)療機構就診結算時，在定點醫(yī)療機構收費窗口實時得到大病保險補償（即由醫(yī)院先行墊付參保人應得的大病保險補償），故患者不需自行到大病保險理賠點辦理相關理賠手續(xù)。

參保居民在省內/省外異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并通過國家或廣西壯族自治區(qū)異地就醫(yī)結算系統(tǒng)即時結算應由大病保險支付的費用，應由來賓市醫(yī)療保障部門先行使用大病保險異地就醫(yī)周轉金墊付，患者不需自行到大病理賠保險點辦理相關理賠手續(xù)。

（二）非一站式系統(tǒng)結算案件

提交材料至理賠地點-工作人員對案件進行受理及資料收集-工作人員對案件進行理算審核-支付大病保險補償金。

來賓市大病保險報銷流程圖

八、大病保險非一站式報銷所需材料

1.參保人身份證復印件（查驗原件）

2.銀行卡/存折復印件（查驗原件）

3.醫(yī)保結算單（蓋醫(yī)保部門章）

4.住院材料（住院發(fā)票、出院小結、費用清單、疾病證明書）（門診特殊慢性病則提供門診發(fā)票和特殊藥品使用申請表、醫(yī)療費用明細清單），

5.如委托他人代辦或參保人本人已故需親屬代辦案件還應提供：

（1）代辦人的身份證復印件（查驗原件）

（2）參保人本人或代辦人的銀行卡或銀行存折（查驗原件）

（3）轉款入代辦人賬戶，需提供參保人與代辦人的關系證明

（如出生證/結婚證/同一個戶口本的復印雙方信息頁或村委開具證明證明親屬關系）

（4）授權委托書（簽名并按手?。?/span>

（5）繼承人關系證明（村委/居委會開具）

（6）死亡證明（火化證復印件或戶口注銷單原件）

（7）所有法定繼承人身份證復印件（查驗原件）

（8）指定受益人授權委托書（所有法定繼承人需簽名并按手印，繼承人包括父母、子女、配偶）。

九、報銷案例

2022年度城鄉(xiāng)居民大病保險報銷案例：

2022年2月某某參保人（普通參保人）因急性左心衰竭在參保地定點醫(yī)療機構住院治療，發(fā)生醫(yī)療總費用400000元，其中基本醫(yī)療保險報銷210000元，醫(yī)院住院起付線600元，不符合基本醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民大病保險報銷范圍的自費費用為40000元。

大病理算公式如下：

大病保險合規(guī)可報銷費用=（住院總費用400000元-基本醫(yī)保報銷費用210000元-自費費用40000元-基本醫(yī)保住院起付線600元-大病保險起付線10000元）=139400元

按區(qū)段分級累加理算某某參保人可獲得大病保險補償金額：（139400-100000）*80%+50000*70%+50000*60%=96520元

十、來賓市大病保險理賠地點及聯(lián)系方式

十一、來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險服務專線電話