來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)指南（2023年度）

一、什么是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。大病保險(xiǎn)可提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的問題。

二、承辦來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

2021-2023年來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司廣西分公司承保。

三、來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象及籌資標(biāo)準(zhǔn)

已繳納了2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人（新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保），即為2023年度的大病保險(xiǎn)參保人，參保人無需另行繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出部分資金作為大病保險(xiǎn)基金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)，即只要按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就能享受大病保險(xiǎn)待遇。2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人350元（截止2023年6月31日參保繳費(fèi)）。

四、2023年度來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障時(shí)間

2023年1月1日零時(shí)起至2023年12月31日二十四時(shí)止（備注：城鄉(xiāng)居民因停保、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)保待遇期間，也不能享受大病保險(xiǎn)待遇）。

五、來賓市大病保險(xiǎn)保障范圍

大病保險(xiǎn)支付范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。參保人員一個(gè)參保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，除自費(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用外，其余的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)(（包括乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)先由個(gè)人自付部分和目錄內(nèi)超限價(jià)部分）的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線以上部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給予保障。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病或住院起付線、床位費(fèi)超報(bào)銷限額部分，以及超過門診特殊慢性病年度基金支付限額部分，不納入大病保險(xiǎn)保障范圍。急診留觀醫(yī)療費(fèi)用、超過住院年度基金支付限額部份，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。目錄內(nèi)超限價(jià)部分特指公立醫(yī)院改革造成的不同統(tǒng)籌地區(qū)間醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異，不包括藥品和醫(yī)用高值耗機(jī)超過醫(yī)保支付限階部分及自主定價(jià)和特需診療醫(yī)療費(fèi)用。

自2023年4月1日起，執(zhí)行以下賠付方案：

為促進(jìn)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度健康發(fā)展，更好發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障，根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定，2023年4月1日起，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)全區(qū)統(tǒng)一調(diào)整為12000元，其中特困人員、低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧監(jiān)測(cè)的脫貧人口（含2014年、2015年退出戶）等困難特殊人群的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為6000元。

備注：

1、困難群眾指城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、城鄉(xiāng)低保邊緣對(duì)象、返貧致貧人口；監(jiān)測(cè)對(duì)象（僅限在規(guī)定的2022年至2025年過渡期內(nèi)）指脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難戶。

2、大病保險(xiǎn)起付線，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

3、大病保險(xiǎn)所稱的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指被保險(xiǎn)人因住院和門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)保補(bǔ)償金額和不予支付項(xiàng)目費(fèi)用后的金額。

4、異地（來賓市以外）就醫(yī)的，需按規(guī)定辦理相關(guān)備案手續(xù)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院未備案的按自治區(qū)內(nèi)外未備案報(bào)銷比例計(jì)算。

5、2022年1月1日至2023年4月1日出院（不含4月1日）的來賓市城鄉(xiāng)居民參保人執(zhí)行2022年報(bào)銷政策。

六、不納入大病保險(xiǎn)支付范圍

（一）《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品支付范圍》以外的藥品費(fèi)用。

（二）《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）國家和自治區(qū)醫(yī)療保障部門規(guī)定的其它不予支付的費(fèi)用。

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病或住院起付線、床位費(fèi)超報(bào)銷限額部分，以及超過門診特殊慢性病年度基金支付限額部分。

七、來賓市大病保險(xiǎn)理賠流程

（一）“一站式”大病保險(xiǎn)系統(tǒng)案件處理流程

參保人員出院時(shí)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)算時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口實(shí)時(shí)得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償（即由醫(yī)院先行墊付參保人應(yīng)得的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償），故患者不需自行到大病保險(xiǎn)理賠點(diǎn)辦理相關(guān)理賠手續(xù)。

參保居民在省內(nèi)/省外異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過國家或廣西壯族自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算應(yīng)由大病保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，應(yīng)由來賓市醫(yī)療保障部門先行使用大病保險(xiǎn)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金墊付，患者不需自行到大病理賠保險(xiǎn)點(diǎn)辦理相關(guān)理賠手續(xù)。

（二）非一站式系統(tǒng)結(jié)算案件

提交材料至理賠地點(diǎn)-工作人員對(duì)案件進(jìn)行受理及資料收集-工作人員對(duì)案件進(jìn)行理算審核-支付大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金。

來賓市大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖

八、大病保險(xiǎn)非一站式報(bào)銷所需材料

1.參保人身份證復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

2.銀行卡/存折復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

3.醫(yī)保結(jié)算單（蓋醫(yī)保部門章）

4.住院材料（住院發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、疾病證明書）（門診特殊慢性病則提供門診發(fā)票和特殊藥品使用申請(qǐng)表、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單），

5.如委托他人代辦或參保人本人已故需親屬代辦案件還應(yīng)提供：

（1）代辦人的身份證復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

（2）參保人本人或代辦人的銀行卡或銀行存折（查驗(yàn)原件）

（3）轉(zhuǎn)款入代辦人賬戶，需提供參保人與代辦人的關(guān)系證明

（如出生證/結(jié)婚證/同一個(gè)戶口本的復(fù)印雙方信息頁或村委開具證明證明親屬關(guān)系）

（4）授權(quán)委托書（簽名并按手印）

（5）繼承人關(guān)系證明（村委/居委會(huì)開具）

（6）死亡證明（火化證復(fù)印件或戶口注銷單原件）

（7）所有法定繼承人身份證復(fù)印件（查驗(yàn)原件）

（8）指定受益人授權(quán)委托書（所有法定繼承人需簽名并按手印，繼承人包括父母、子女、配偶）。

九、報(bào)銷案例

2023年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷案例：

2023年4月某某參保人（普通參保人）因急性左心衰竭在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用400000元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷210000元，醫(yī)院住院起付線600元，不符合基本醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的自費(fèi)費(fèi)用為40000元。

大病理算公式如下：

大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用=（住院總費(fèi)用400000元-基本醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用210000元-自費(fèi)費(fèi)用40000元-基本醫(yī)保住院起付線600元-大病保險(xiǎn)起付線12000元）=137400元

按區(qū)段分級(jí)累加理算某某參保人可獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額：（137400-100000）*80%+50000*70%+50000*60%=94920元

十、來賓市大病保險(xiǎn)理賠地點(diǎn)及聯(lián)系方式

十一、來賓市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)專線電話